신 고 서

신고날짜 :        년     월    일

(date)                                            접수자 :                  (서명)

신고인 (declarant)
이 름* (name)		생년월일* (Date of birth)
성 별* (gender)		국 적*	내국인 □ 외국인 □ ( )
소 속* (affiliation)		학번 또는 직급*
휴대전화* (phone num)		e-mail*
피해자 (victim) ※ 신고인과 피해자가 다른 경우 작성 (If the declarant is different from the victim)
이 름* (name)		생년월일* (Date of birth)
성 별* (gender)		국 적*	내국인 □ 외국인 □ ( )
소 속* (affiliation)		학번 또는 직급*
휴대전화* (phone num)		e-mail*
신고에 대한 당사자의 동의가 있었습니까? 예 □ 아니오 □
피신고인 (respondent)
이 름* (name)		생년월일* (Date of birth)
성 별* (gender)		국 적*	내국인 □ 외국인 □ ( )
소 속* (affiliation)		학번 또는 직급*
휴대전화* (phone num)		e-mail*
피해자와의 관계	□ 교 수 □ 교직원 □ 동료 (professor) (faculty) (colleague) □ 선·후배 □ 연인관계 □ 기 타( ) (seniors and juniors) (in a relationship) (etc.)